Dipl.-Psych. Tineke Voß - Psychologische Psychotherapeutin

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Pryxis Tineke Voss (Groß-gerau bei Darmstadt)
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Methoden der Psychotherapie

Was versteht man unter "Methoden der Psychotherapie"?

Man versteht darunter in sich konsistente Strategien des Handelns im Rahmen eines Verfahrens (z.B. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Psychoanalyse oder die Verhaltenstherapie), um Richtungen zu Zielen zu erreichen, die durch diagnostische Exploration erarbeitet wurden.

Meine Methode ist die Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Ich bin Mitglied bei der Deutschen Fachgesellschaft für Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie e.V. (DFT); Mitglieds-Nr. 534.

Die Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Als tiefenpsychologisch fundiert bezeichnen wir eine Psychotherapie, die einerseits auf zentralen Grundelementen der psychoanalytischen Krankheitslehre und Persönlichkeitstheorie beruht und sich andererseits in den therapeutischen Zielen und in den darauf ausgerichteten Techniken, sowie in Settings von der klassischen Psychoanalyse unterscheidet (s. d. Heigl- Evers und Heigl, 1982b, 1983a, 1984).

In der klassischen Psychoanalyse (Standardverfahren) geht das therapeutische Bemühen dahin, auf der gleichsam vertikalen Achse der Lebensgeschichte in kleinschrittigem Zurückgehen unbewusstgewordene frühkindliche Konflikte und deren Anteil in Form der Repräsentanzen von Trieben, vom Selbst, von den Objekten und Objektbeziehungen, sowie von Affekten und Abwehrmechanismen nachvollziehbar werden zu lassen; dies wird mit Hilfe der Handhabung von Übertragung und Gegenübertragung und durch die Bearbeitung von Widerständen ermöglicht. Der Patient wird sich auf diese Weise, mittels der Interventionen des Therapeuten, vornehmlich Deutungen und Konstruktionen, seine persönliche Geschichte in ihren verborgenen Sinnzusammenhängen allmählich, über eine Therapie längerer Dauer, zu eigen machen können.

Gedeutet werden die dem Kranken zunächst nicht wahrnehmbaren Sinnzusammenhänge des von ihm assoziativ über Sprache und Vokalisation, und daneben über Gestik und Mimik Mitgeteilten, wobei die Annäherung an solche Bedeutungen über vorbereitende Schritte erfolgt, wie sie von Greenson (1975) als Demonstrieren oder Konfrontieren und als Klarifizieren bezeichnet wurden. Die Deutungen werden ergänzt durch Konstruktionen, die, korrekt ausgeführt, nach Freud therapeutisch dasselbe leisten, wie eine wiedergewonnene Erinnerung (GW XVI, 1937, S.53).

Im Vergleich mit dieser Therapie ist das tiefenpsychologisch fundierte Vorgehen mit deutlichen Begrenzungen verbunden, wie sie - verbindlich für die kassenärztliche Abrechnung - in den Psychotherapie - Richtlinien vom 27.01.1976 formuliert wurden.

"Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie umfasst Therapieformen, die aktuell wirksame neurotische Konflikte behandeln, dabei aber durch die Begrenzung des Behandlungsziels, durch ein Konfliktzentriertes Vorgehen (zentriert eben auf den aktuell wirksamen Konflikt, d. Verf.) und durch Einschränkung regressiver Tendenzen eine Konzentration des therapeutischen Prozesses anstreben"
(Faber und Haarstrick, 1989, S. 39 f.)

Diese Formulierung sieht ausdrücklich die Möglichkeit vor, verschiedene Formen von Psychotherapie einzubeziehen. Die eingrenzenden Modalitäten dieser Methodenbestimmung der Richtlinie sind "aktuell wirksame neurotische Konflikte", "Einschränkung regressiver Tendenzen" und "Konzentration des therapeutischen Prozesses".

Gegenstand der therapeutischen Bemühungen beim tiefenpsychologisch fundierten Vorgehen sind also aktuell wirksame neurotische Konflikte; zu ihrer Erläuterung mag die Schnittpunkt- Metapher der Neurosenentstehung dienen (s. Heigl-Evers und Heigl, 1982b, 1983a, 1984): Demnach kann man sich, fußend auf den Überlegungen Freuds zur Ätiologie der Neurosen (GW XI, 1916/17, S.372 - 391), vorstellen, dass sich Neurosen und andere seelisch bedingte und mitbedingte Krankheiten an einem Schnittpunkt manifestieren, an dem die vertikale Achse der Lebensgeschichte, woran sich die klassische Analyse gleichsam von oben nach unten zurück zu den Anfängen tastet, von der horizontalen Achse der Aktualgeschichte des Kranken gekreuzt wird.

Diese Aktualgeschichte ist durch interpersonelle Konstellationen charakterisiert, die in bestimmte soziale Umfelder und sozioökonomische, soziokulturelle Gegebenheiten einbezogen sind, und ferner durch bestimmte Ereignisse, manchmal schicksalhafter Art, die für den Kranken in individualspezifischer Weise das bedeuten, was Freud (GW XI, 1916/17, S.310) "Versagung" genannt und als eine Wurzel der Neurose verstanden hat. Es geht dabei um jene äußeren Entbehrungen, um Versagungen von realen, ichgerechten Befriedigungen, die nach Freud deswegen zu einer ersten Bedingung für die Entstehung einer Neurose werden, weil die Libido sich dann möglicherweise auf Wege und Ziele werfen will, "die vom Ich längst überwunden und geächtet sind, die es also auch für alle Zukunft verboten hat" (GW X, 1915, S. 370). Solche Versagungen können sowohl Triebbedürfnisse wie narzisstische Bedürftigkeiten wie Beziehungswünsche im Zusammenhang mit Autonomie und Abhängigkeit betreffen.

Auf dieser horizontalen Achse, in den Bezügen der Aktualgeschichte der Patienten also, sind jene inneren Konflikte und die sie auslösenden, psychosozialen Konstellationen aufzuspüren, die einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie zugänglich sein können. Dabei ist die Art der auslösenden psychosozialen Faktoren prognostisch bedeutsam: Bei ihrer Beurteilung und Einschätzung muss unterschieden werden, ob die Auslösung vorwiegend von inneren Faktoren bestimmt wird, z. B. vom Wiederholungszwang (GW XIII, 1920, S 17. f) oder vornehmlich von äußeren Faktoren interpersoneller und sozialer Art, die nicht vom Patienten selbst konstelliert worden sind. Loch (1979, S. 189) nennt als Beispiel exogener pathologischer Faktoren neue Vorgesetzte und Nachgeordnete, die sich der Patient nicht ausgesucht hat und die bei ihm pathogene Effekte erzeugen, wobei diese Wirkung natürlich auch von der Reaktion des Patienten auf die betreffende Person, also von seinen Strukturen, abhängig sind; Loch nennt ferner den Tod bedeutsamer Anderer, die für den Patienten eine stabilisierende Funktion ausgeübt und ihn vor Dekompensation geschützt hatten. Er sieht in solchen exogenen Momenten wesentliche Kriterien für eine Indikation zur Durchführung einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie, und sagt in diesem Zusammenhang:

"...dass ein aus einer durch eindeutig exogene Momente wesentlich mitbedingten Krise hervorgegangenes Syndrom, welches höchst schwerwiegende Züge aufweisen kann, womöglich mittels einer kurzen Therapie aufgelöst werden kann und nicht die Durcharbeitung der infantilen Hintergründe erfordert"
(Loch, 1979, S.186).

Wenn also Psychoanalyse im Sinne des Standardverfahrens heißt, sich am Stamm der Lebensgeschichte rückläufig, regredient bis zu den Wurzeln zurückzutasten, dann ist die Aufmerksamkeit des tiefenpsychologisch fundiert vorgehenden Psychotherapeuten auf die Aktualgeschichte des Patienten als der horizontalen Achse der Schnittpunkt- Metapher der Neurosenentstehung, auf das horizontal sich verzweigende Astwerk des Lebensbaumes gerichtet.

Die Behandlung wird auf solche aktuell wirksamen Konflikte ausgerichtet, die, durch eine relativ leicht eruierbare auslösende Situation mobilisiert, zur Symptommanifestation geführt haben, die also dem Bewusstsein des Patienten relativ gut zugänglich sind. Es geht um Konflikte, die durch eine Art von "Versagung" erzeugt wurden, die weniger vom Patienten selbst konstelliert als vornehmlich durch exogene Momente hervorgebracht wurden. Die auslösende Situation sollte im diagnostischen Interview auch zeitlich direkt oder indirekt bestimmbar sein, sie sollte vom Patienten mit einem bestimmten Ereignis oder bestimmten Geschehen verknüpft werden und in ihrem konfliktären Inhalt im ersten Ansatz von ihm erfahren werden können. Die Behandlung wird auf die aktuelle Bedeutung des Konflikts, auf dessen Konstellierung in interpersonellen Beziehungen und in sozialen Systemen ausgerichtet. Durch eine solche Begrenzung von Behandlung und Behandlungsziel werden die infantilen Hintergründe, die lebensgeschichtlichen Wurzeln, wird also die vertikale Achse der Schnittpunkt- Metapher therapeutisch weitgehend außer acht gelassen. Konzentration auf die Aktualität eines pathogenen Konflikts bedeutet gleichzeitig Einschränkung regressiver Tendenzen.

Das modifizierte Dreieck der Einsichtsvermittlung in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie

Wenn sich, wie Menninger und Holzmann (1977, S.176 f.) gezeigt haben, in der klassischen Psychoanalyse die Einsichtsvermittlung in einem Dreieck (triangle of insight) vollzieht, das in seinen Eckpunkten durch die Übertragung auf den Therapeuten, ferner durch die gegenwärtigen und schließlich die früheren Beziehungen des Patienten gekennzeichnet ist, deren Verbindungen es zu beleuchten und zu verstehen gilt, dann ist für die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ein anderes, modifiziertes Dreieck der Einsichtsvermittlung zu postulieren: Es gilt nunmehr, dem Kranken Einsicht zu vermitteln mit Hilfe eines Dreiecks, das in seinen Eckpunkten durch die symptomauslösende oder symptomverstärkende interpersonelle Situation, durch das dazugehörige soziale Feld mit seinen pathogenen Interaktionsmustern sowie durch die aktuelle interpersonelle Beziehung Patient-Therapeut gekennzeichnet ist; der Therapeut ist bemüht, die zwischen diesen Dreieckspunkten bestehende Zusammenhänge der Einsicht, dem verstehenden Erfassen des Patienten allmählich zugänglich zu machen.

Es ist das Ziel der tiefenpsychologisch fundierten Therapie, mit Hilfe des so modifizierten Dreiecks der Einsichtsvermittlung ein begrenztes Erfassen der zugrundeliegenden inneren Konflikte des Patienten und neben einer Symptomminderung- im optimalen Fall einer Symptomaufhebung- eine partielle innere Umstrukturierung zu erreichen. Auf diese Weise wird eine Veränderung der aktuellen interpersonellen Beziehungen des Patienten angestrebt; ferner soll auf der Linie einer verbesserten Konfliktbewältigung die Ausschöpfung der ihm in seinem sozialen Feld verfügbaren und erreichbaren Möglichkeiten im Sinne alloplastischer Chancen intensiviert werden (s. d. Fürstenau, 1992; Heigl-Evers und Heigl, 1983a; Wallerstein, 1990).

Diese Methode fokussiert auf die psychosozialen Manifestationen innerer basaler (nuklearer) Konflikte und auf die zu deren Lösung entwickelten Kompromissbildungen. Zur theoretischen Orientierung kann hier das Fokalkonfliktmodell von French (1952) dienen: Das aktuelle Verhalten des Patienten wird als Ausdruck von Lösungsformen habitueller, persönlichkeitsspezifischer Konflikte verstanden, die sich unter entsprechenden aktuellen Bedingungen immer wieder darstellen. Affekte, die den basalen, den nuklearen Konflikten entstammen, werden dann in einem aktuellen interpersonellen Rahmen erlebt und gewinnen unter der Einwirkung spezifischer Faktoren der aktuellen Situation spezielle Ausdrucksformen. Die Lösungen, die ursprünglich zur Bewältigung der nuklearen Konflikte entwickelt wurden, werden unter dem Einfluss der aktuellen Situation modifiziert und spezifisch ausgeformt.

Unter diesem Aspekt bietet sich folgendes Arbeitsmodell an: Eine Person wird bestimmt von

Es geht in diesem Zusammenhang weniger um das Schicksal der basalen oder nuklearen Konflikte, wie sie sich im Erleben des Kindes um eine oder mehrere der für die Kindheit beschriebenen Katastrophen konstellierten und zu ersten Abwehrkonfiguration und Kompromissbildungen führten. Es geht vielmehr um die unter der Einwirkung von Neuerfahrungen und veränderten interaktionellen Bedingungen entstehenden Modifikationen dieser Kompromisse, die der psychischen Oberfläche naturgemäß viel näher sind als die infantilen Ausgangskonflikte und ihre Lösungen.

Sandler und Sandler (1985, 1988) haben in den letzten Jahren versucht, die im Laufe der Entwicklung des Individuums erfolgende Umarbeitung und Modifikation basaler Konflikte dadurch neu zu fassen, dass sie zwischen einem Vergangenheits-Unbewussten und einem gegenwärtigen Unbewussten unterscheiden. Im Gegensatz zum Vergangenheits- oder früheren Unbewussten, das alle psychischen Repräsentanzen, die aus den Interaktionen mit wichtigen Bezugspersonen der früheren Kindheit hervorgegangen sind, enthält, beinhaltet das gegenwärtige Unbewusste Reaktionen. die sich auf das Hier und Jetzt beziehen und eine ständige Anpassung an die Konflikte und Ängste bedeuten, die von den Inhalten des Vergangenheits- Unbewussten ausgehen.

"Die Objekte, welche in den aus dem gegenwärtigen Unbewussten aufsteigenden Phantasien vorkommen, stellen Objekte dar, wie sie in der Gegenwart wahrgenommen und phantasiert werden (am auffälligsten den Analytiker in der Übertragung), aber die Inhalte der Wunschphantasien spielgeln die Phantasie in der frühen Kindheit wider, die wir niemals wirklich kennen können, die wir aber dem früheren Unbewußten zuschreiben" (Sandler und Sandler, 19*88, S. 153).

Das gegenwärtige Unbewusste erzeugt weitere unbewusste Phantasien, die man deswegen als Kompromissbildungen betrachten kann, weil die Wünsche des Vergangenheits-Unbewussten für das aktuelle Gleichgewicht als bedrohlich wahrgenommen werden.. Die "zweite Zensur", die das Gegenwarts-Unbewusste vor dem Bewusstwerden schützt, spiegelt vor allem internalisierte soziale Ängste wider; sie ist auf Vermeidung von Beschämung, Verlegenheit und Demütigung ausgerichtet (s.d. Mertens, 1990,Bd. 1, S.202).

Für die Erfassung der aus nuklearen Konflikten entwickelten fokalen Konfliktmanifestation (French) bzw. der Inhalte des gegenwärtigen Unbewussten, die sich unter psychosozialen Einwirkungen aus den Inhalten des Vergangenheits- Unbewussten ableiten, bietet das genannte Dreieck der Einsichtsvermittlung ein geeignetes Spannungsfeld deswegen, weil hier die Gesamtheit der aktuellen Beziehungen des Kranken (die zum Therapeuten natürlich eingeschlossen) zur diagnostischen Erkundung und therapeutischen Beeinflussung zugänglich gemacht werden kann. Die relevanten psychosozialen Konflikte und die dazugehörigen psychosozialen Kompromissbildungen sind aus diesen Beziehungen zu erschließen (S.d. Heigl-Evers und Heigl, 1982b, S. 170f. und Fallbeispiel auf S.196 ff. in d. Bd.). Bei dieser Erkundungsarbeit spielen nach neueren Erfahrungen jene Affekte eine besonders wichtige Rolle, die als beziehungsregulierend verstanden werden, daneben aber auch informationsverarbeitende und selbstreflexive Affekte (s. S 67ff. in d. Bd.).

Diese Affekte haben wegen ihrer interpersonellen Signalfunktion in den genannten Zusammenhängen eine große Bedeutung. Sie sind zu unterscheiden von jenen Affekten, die als innere Signale gegenüber auftauchenden Kindheitskatastrophen die Abwehr auslösen, um die mit ihnen verbundene unerträgliche Unlust dem Bewusstsein fern zu halten. Es handelt sich um die von Freud beschriebene neurotische Signalangst, der später von Brenner (1986) als ein entsprechendes Signal der depressive Unlustaffekt hinzugefügt wurde. Es ist also zwischen innerer und interaktioneller (interpersoneller) Signalgebung durch Affekte zu unterscheiden (s.d. Heigl-Evers und Henneberg-Mönch, 1990a).

Das therapeutische Vorgehen

Die Behandlung findet in Abgrenzung gegen die Couchanordnung der Psychoanalyse in der Regel im Gegenübersitzen statt. Auf diese Weise soll einer tieferen Regression entgegengewirkt und soll die Wahrnehmung auch feiner averbaler Signale des Patienten in Mimik, Gestik und Körperhaltung erleichtert werden, besonders um die Erfassung der oben genannten Affekte zu fördern. Sitzungsfrequenz und Sitzungsdauer können, den jeweiligen Erfordernissen der Therapie entsprechend, und den Möglichkeiten der Psychotherapierichtlinien gemäß, variiert werden.

Im Rahmen der Behandlungsvereinbarung wird der Patient mit der Regel der freien Assoziation als der Grundregel der Psychoanalyse bekannt gemacht und wird ihm deren Befolgung nahegelegt. Die Einführung dieser Regel ist, wie bei jeder an der Psychoanalyse orientierten Therapie, deswegen unverzichtbar, weil das Ziel solcher Behandlung, die Erschließung unbewusster Erlebensbereiche, nur auf dem Wege assoziativen Denkens erreichbar ist. In Entsprechung dazu wird sich der Therapeut um die Einstellung gleichschwebender Aufmerksamkeit bemühen, wird er seinen Innenraum als Empfänger für das vom Patienten Mitgeteilte möglichst uneingeschränkt verfügbar machen. Freilich werden diesen Prinzipien beim tiefenpsychologisch fundierten Vorgehen durch die thematische Fokussierung und durch den Verzicht auf Förderung von Regression Grenzen gesetzt; innerhalb dieser Grenzen soll jedoch das assoziative Element auf Seiten des Patienten und die darauf eingestellte Empfänglichkeit des Therapeuten erhalten bleiben.

Die Herstellung eines Arbeitsbündnisses ist bei der Anwendung dieser Therapie deswegen besonders wichtig, weil es darum geht, begrenzte Ziele in begrenzter Zeit zu erreichen; das setzt eine auf Kooperation abgestimmte Bemühung beider Parteien voraus. Mit anderen Worten: Es gehört zu den Indikationskriterien, für diese Vorgehensweise, dass der Patient zu einem solchen Arbeitsbündnis von Anfang an fähig ist. Das heißt, er muss auf der einen Seite bereit zur Materialförderung auf dem Wege freien Assoziierens sein und auf der anderen Seite darauf einstellen können, die so gewonnenen Informationen in das zuvor genannte Dreieck der Einsichtsvermittlung einzuschleusen, d. h. mit dem Therapeuten zu erarbeiten, welche aktuellen Konflikte sich in der Beziehung zum Therapeuten, in den aktuellen Beziehungen des pathogenen Feldes, und - im Rückblick - in der auslösenden Konfliktsituation konstellieren. Die hier unvermeidbar entstehenden Widerstände, die z.B. dadurch zustande kommen können, dass der Patient in der Beziehung zum Therapeuten (Übertragung) in eine tiefere Regression gerät, sind rechtzeitig anzusprechen und zu erarbeiten; für eine solche Bearbeitung ist dann auch wiederum ein Arbeitbündnis Voraussetzung.

Die Entwicklung von Übertragung und Gegenübertragung wird vom Therapeuten sorgfältig wahrgenommen und erfaßt; auf ihre regressive Vertiefung wird nach den Prinzipien dieser Therapie verzichtet. Sie wird therapeutisch gemäß dem Dreieck der Einsichtsvermittlung gehandhabt; denn bei der Anwendung der tiefenpsychologisch fundierten Methode obliegt es dem Therapeuten, seine Aufmerksamkeit in drei Richtungen zu lenken: Der eine Fokus ist die jeweilige spezifisch auslösende Situation für die Symptomatik des Patienten, der andere ist das pathogene Feld, in dem sich die auslösenden Konflikte immer wieder neu konstellieren. Der dritte Fokus der therapeutischen Aufmerksamkeit und Intervention ist die aktuelle interpersonelle Beziehung zwischen Patient und Therapeut, in der sich, ebenso wie in den realen Sozialbeziehungen des Patienten, innere Konflikte, vermittelt durch Übertragung und Gegenübertragung, abzeichnen. Es geht darum, dem Patienten die Verbindungen zwischen der symptomauslösenden interpersonellen Situation, dem sozialen Feld, in dem die interpersonelle Auslösung sich konstelliert, und der aktuellen interpersonellen Beziehung zum Therapeuten deutlich und in ihrem Kontext verstehbar werden zu lassen. Konnte Einsicht in die Zusammenhänge von Konflikt und pathologischer Kompromissbildung erreicht werden, dann treten auch vermehrt Widerstände in Erscheinung, die gleichfalls der Klärung und des geduldigen Durcharbeitens bedürfen.

Auch bei der Anwendung dieser Modifikation der Psychoanalyse ist der Therapeut um die Einhaltung von Abstinenz und Neutralität bemüht. Dabei sind der Einhaltung von Neutralität dadurch Grenzen gesetzt, dass der Therapeut im direkten optischen Kontakt einer face-to-face-Situation in Mimik und Gestik ungleich besser wahrnehmbar ist als hinter d er Couch. Der tiefenpsychologisch fundiert vorgehende Therapeut ist insgesamt aktiver und strukturiert den therapeutischen Prozess stärker, als es bei Verwendung des Standardverfahrens geschieht. Er interveniert häufiger; er fokussiert den Prozess und grenzt dadurch die Materialgewinnung ein. Außerdem nimmt er über Ratschläge und Empfehlungen zeitweilig direkt Einfluss auf den Patienten; auch die gelegentliche Einbeziehung von Familienangehörigen oder sonstigen Bezugspersonen gehört zu dieser Methode (Heigl-Evers und Neuzner, 1983).

Zu den für die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie spezifischen Interventionsformen gehören die "leitenden Fragen". Sie sind vergleichbar den themenbestimmenden Fragen, die Dührssen (1972, 1988) für die von ihr beschriebene Methode der Dynamischen Psychotherapie beschrieben hat. Es handelt sich dabei um eine Art und Weise des Fragens, die dazu dient, auf bestimmtes, vom Patienten eingebrachtes Material zu fokussieren. Dührssen dagegen (1972,S. 109) will mit der von ihr genannten Technik wichtige Themen aktiv ins Gespräch bringen. Diese einleitenden Fragen beziehen sich auf die horizontale Achse der Schnittpunkt - Metapher, also auf die aktuelle interpersonelle Situation des Patienten; sie folgen dem Muster: Wann setzte ihr Symptom ein? Nur dann, wenn der Patient es quasi anbietet, werden sie auch auf die vertikale Achse bezogen. Die Frage kann dann lauten: "Woran erinnert Sie das?"

Neben den leitenden Fragen ist die Klarifizierung oder Klarifikation eine bei der Anwendung der tiefenpsychologisch fundierten Therapie wichtige Interventionsform (s. dazu Greenson, 1975, S.51); sie dient dazu, das jeweils interessierende psychische Phänomen in seinen bedeutungsvollen Einzelheiten einzukreisen. Die Klarifikation ist zusammen mit der leitenden Frage das Mittel der Wahl, um die aktuelle Konfliktsituation herauszuarbeiten; dazu ist häufig eine erhöhte Frequenz des Intervenierens erforderlich. Durch die Bevorzugung und die häufigere Anwendung des Klarifizierens unterscheidet sich nach unsrer Auffassung die tiefenpsychologisch fundierte Methode deutlich von der klassisch- psychoanalytischen. Im Erleben des Patienten sich abzeichnende Konfliktkonstellationen werden nicht durch unbegrenztes Assoziieren regressiv vertieft, vielmehr wird unter Verzicht darauf früher und häufiger vom Therapeuten klargestellt, worum es seiner Ansicht nach augenblicklich geht; in diesem Zusammenhang auftretende Verhaltensauffälligkeiten des Patienten werden vom Therapeuten angesprochen.

Die leitende Fragen und die Technik des Klarifizierens haben zum Ziel, die aktuellen Konflikte des Patienten zur Darstellung zu bringen und zu identifizieren; lebensgeschichtliche oder frühgenetische Bezüge werden nur in soweit berücksichtigt, als sie dem Patienten in diesem Zusammenhang spontan einfallen. Die spezifische Bemühung bei Anwendung dieser Therapie geht dahin, den Zusammenhang zwischen der auslösenden Situation und der aktuellen Symptomatik des Patienten aufzuzeigen und erkennbar werden zu lassen.

Auch die Technik der Deutung im engeren Sinne findet bei der tiefenpsychologisch fundierten Methode Verwendung, wobei, wie schon gesagt, der Aktionsradius dieser Therapie auf den Bereich jenes aktuellen pathogenen Konflikts eingegrenzt bleibt, der sich in der auslösenden Situation interpersonell niederschlägt. Vom Verhalten des Patienten im Hier und Jetzt der therapeutischen Situation ist häufig auf seinen aktuellen psychosozialen Konflikt zu schließen, dessen unbewusste Inhalte dann gedeutet werden können. Die Manifestation dieses Konflikts in der Beziehung Patient -Therapeut, die sich über die Entwicklung von Übertragung und Gegenübertragung und der dazu gehörigen Widerstände vollzieht, verdient deswegen besondere Beachtung, weil hier die Deutung eine Einsicht bewirken kann, die, verbunden mit Affekten, den Patienten anhaltend bewegt. Nach jeder Einsichtsgewinnung bilden sich in der Regel neue Widerstände, die gleichfalls erfasst und anschließend dem Durcharbeiten zugänglich gemacht werden.

Eine spezielle Bedeutung kommt nach unserer Auffassung beim tiefenpsychologisch fundierten Vorgehen jenen klarifizierenden Interventionen zu, die sich auf die Entstehenszusammenhänge von Affekten und auf deren Identifizierung beziehen; es handelt sich um die Techniken der Affektklarifizierung und Affektidentifizierung. Die Fähigkeit, in differenzierter Weise Affekte erleben und interpersonell vermitteln und sie auch beim anderen wahrnehmen zu können ist ein wichtiges Element der Orientierungs- und Handlungssteuerung des Individuums. Die Fähigkeit zum differenzierten Erleben der (zum großen Teil angeborenen) Affekte ist für die innere und äußere Orientierung des Menschen ebenso wie für seine Kommunikation mit der Umwelt unerlässlich. Affekte haben eine Signalwirkung hinsichtlich der eigenen Innenbefindlichkeit wie der enterpersonellen Orientierung. Die Äußerung und Mitteilung von Affekten in interpersonellen Beziehungen hat zudem eine wichtige Kommunikatorfunktion (Heigl-Evers und Heigl, 1983 a, S.67).

Folgerichtig verdienen die im therapeutischen Dialog auftauchenden Affekte- auch in ihren feinen und feinsten Signalen- eine besondere Aufmerksamkeit, da sie es erleichtern können, basale, aus nukleareren abgeleitete interpersonelle Konflikte aufzuspüren und die Neubildung psychosozialer Kompromisse zu fördern.

Im Rahmen einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie wird die Technik der Affekt- Identifizierung dann eingesetzt, wenn der betreffende Patient die in ihm aktuell mobilisierten Affekte nur vage, durch mimisch- gestische Mikrosignale vermittelt, also in desintensivierter Form erlebt, wenn er sie neutralisiert oder durch einen anderen Affekt maskiert (s. Krause, 1988, 1990).

Bei der Technik der Affektklarifizierung geht es darum, die Entstehungszusammenhänge von solchen Affekten herauszuarbeiten, die dem Patienten nicht oder nur unvollständig bewusst sind. Soweit der Patient solche Zusammenhänge wahrnimmt, ohne ihre Unvollständigkeit zu bemerken, hält er sie oft für schlüssig. Der Therapeut versucht dann, mit Hilfe klarifizierender Interventionen dem Patienten die fehlenden Glieder in den Zusammenhangsketten nahe zu bringen, wobei in der Regel Widerstände zu bearbeiten sind (Heigl-Evers und Heigl, 1983a, 1984; Heigl-Evers und Henneberg-Mönch, 1990a).

Im therapeutischen Dialog ist der Analytiker darum bemüht, die in der Expression seines Gegenübers wahrnehmbaren Affekte zu registrieren und für dich zu benennen und, indem er sie in sich aufnimmt, ihre Wirkung auf sein eigenes Erleben zu erspüren, um ihre kommunikative Bedeutung zu verstehen. In diesem Zusammenhang hat der Therapeut auch bei Einsatz dieser methodischen Modifikation jene Schlussbildungs- und Denkarbeit zu leisten, die auch dem Analytiker beim Einsatz des Standardverfahrens obliegt. Er muss im Sinne einer diagnostischen (nicht oder zunächst nicht) mitgeteilten Interpretationen verstehen, in welchen Objektbeziehungen der Affekt des Patienten entstanden ist und welche Konflikte in diesen Beziehungen wirksam sind (Konflikte, die sich um die Befriedigung von Triebbedürfnissen oder von narzisstischer Bedürftigkeit oder von Beziehungswünschen im Zusammenhang mit Abhängigkeit und Autonomie konstellieren).

Auf der Basis dieser Urteilsbildung formuliert der Therapeut seine Interventionen, die auf Klarifizierung der Entstehungszusammenhänge der in der Interaktion in Erscheinung tretenden Affekte abzielen. Es gilt als therapeutisches Ziel, den Patienten über die von ihm nunmehr registrierten und in ihren Zusammenhängen verstandenen Affekte dazu zu motivieren, seine pathologisch gewordenen psychosozialen Kompromissbildungen so zu verändern, dass sie in ihrer Abwehrfunktion einerseits und in ihrem Befriedigungscharakter andererseits das psycho-physische Gleichgewicht ausreichend balancieren. Dabei sollte dem Therapeuten immer das Muster der Konfliktmobilisierung und Kompromissbildung in der symptomauslösenden Situation vorschweben, da es sich hier darum handelt, Symptome im Vollzug eines zeitlich begrenzten Behandlungsverfahrens zu reduzieren oder im optimalen Falle aufzuheben. Falls es gelingt, gerade auch in bezug auf die auslösende Situation, wirksamere Kompromissbildungen zu entwickeln, darf damit gerechnet werden, dass der Patient ähnlichen Situationen künftig besser gewachsen sein wird. Ein Kriterium solcher besser gelungenen Kompromissbildungen ist: Der Betreffende kann sich einen größeren Entfaltungs- und Handlungsspielraum für den Umgang mit seinen Bedürfnissen und Wünschen und seiner narzisstischen Bedürftigkeit zugänglich machen.

Auch gelegendliche Empfehlungen und Ratschläge gehören u. E. zum Repertoire der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie, Interventionen, die in der Psychoanalyse auch heute noch als eher verpönt gelten (Heigl-Evers und Heigl, 1982b, 1983a). Freilich hat Freud selbst mit der ihm eigenen Unbefangenheit bei der Ausübung der Psychoanalyse 1918 gesagt, dass sich bei den meisten Patienten hier und da eine Gelegenheit ergeben wird,

"wo der Arzt als Erzieher und Ratgeber aufzutreten genötigt ist. Aber dies soll jedes Mal mit großer Schonung geschehen, und der Kranke soll nicht zur Ähnlichkeit mit uns, sondern zur Befreiung und Vollendung seines eigenen Wesens erzogen werden" (GW XII, 1918, S.190).

Bei der Anwendung der tiefenpsychologisch fundierten Therapie ergeben sich Gelegenheiten zu Empfehlungen und Ratschlägen, wenn es darum geht, bei der Verarbeitung eines symptom- auslösenden aktuellen Konflikts im modifizierten Dreieck der Einsichtvermittlung (symptom-auslösende Situation - dazugehöriges pathogenes soziales Feld - aktuelle Beziehung Patient-Therapeut) das pathogene Feld im Sinne alloplastischer Anpassung zu verändern.

Einem älteren Beamten wurde nach Ausscheiden seines Vorgesetzen aus dem aktiven Dienst dessen Nachfolge angeboten. Er reagierte darauf mit einer schweren phobischen Symptomatik, weil er, an sich ein exzellenter Fachmann, der Steuerung durch einen von ihm als stärker Erlebten bedurfte, d.h. also nur als Zweiter in einer Hierarchie erfolgreich fungieren konnte. Ihm wurde zu einem geeigneten Zeitpunkt vom Therapeuten gesagt: "Haben Sie eigentlich schon mal daran gedacht, auf die Beförderung, die man Ihnen angeboten hat, zu verzichten und sich an einen neuen Chef zu gewöhnen?!"

Solche die alloplastische Anpassung fördernden Interventionen haben bei der tiefenpsychologisch fundierten Therapie, die als eine zeitlich begrenzte Behandlung bei aktuell aufgetretenen, noch nicht oder nicht wesentlich chronifizierten Neurosen angezeigt ist, eine spezielle Bedeutung.

(Quelle: Lehrbuch der Psychotherapie, Heigl-Evers, Heigl, Ott, Rüger, 1997, S.158 ff.)

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